Inscription des nouveaux adhérents

Fiche d'inscription :

*Vous souhaitez :**	Adhérer à AmiPublic Effectuer une donation

Ancien membre, cocher cette case :

Etudiant ou chômeur, cocher cette case :

*Montant de la promesse (minimum) :**	Euros minimum de 20 euros pour les adhérents étudiants/chômeurs minimum de 50 euros pour les adhérents

*Civilité :**	Melle Mme Mr
*Nom :**
*Prénom :**
*Adresse :**
Complément Adresse :
*Code Postal :**
*Ville :**
*Pays :**
*Téléphone :**	(Fixe) et/ou (Portable)
*Email :**
*Année de naissance (YYYY) :**
Profession :
Loisirs :
(*) les champs précédés d'un astérix sont obligatoires


Votre adhésion deviendra effective après la procédure d'agrément prévue par les statuts et réception de votre chèque de cotisation. Vous recevrez alors une notification de l'Ami public confirmant soit votre qualité d'adhérent, soit celle de donateur. Merci et à bientôt.

automatiquement le formulaire et envoyez votre cotisation à l'adresse ci-dessous

L'AMI PUBLIC ASSOCIATION LOI 1901 31 RUE DES LONGS PRES 92100 BOULOGNE

Ces informations sont exclusivement destinées à l'équipe de l'Ami public, et ne seront en aucun cas diffusées ni transmises à des tiers. Vous disposez d'un droit d'accès, de modification, de rectification et de suppression des données qui vous concernent (art. 34 de la loi "Informatique et Libertés"). Pour l'exercer, adressez-vous au webmaster de l'Ami public (webmaster@amipublic.com).

Association loi 1901 déclarée en Préfecture Siret : 43971392600020

Pour toute question ou problème concernant ce site Web, envoyez un courrier électronique à Webmaster
Dernière mise à jour le : 17 Décember 2007.